Артроскопия колена

0:00, 28 марта 2021
'Артроскопия колена
0 16 мин.

Показания к процедуре

Показания для проведения артроскопии делят на две группы: с целью проведения диагностики или лечения. Данная операция показана для диагностики при следующих ситуациях:

  • наличие признаков поражения коленного сустава вне зависимости от характера процесса, выраженный его отек;
  • необходимость забора образца ткани для микроскопического исследования (биопсии);
  • признаки нарушение целостности мениска;
  • признаки воспалительного процесса (артрит, синовит);
  • разрыв передней или задней крестообразных связок;
  • диагностика деформирующего артроза;
  • санационная артроскопия для удаления и исследования патологического содержимого коленного сустава.

Наиболее частыми показаниям к проведению артроскопии является синовит или разрыв мениска. Синовит коленного сустава сопровождается увеличением сустава в объеме, умеренной ноющей болезненностью и субфебрильной температурой тела. Также может наблюдаться выраженный отек и покраснение кожи в области колена.

Воспаление синовиальной оболочки (синовит) вызывает избыточное накопление синовиальной жидкости, которая растягивает капсулу сустава. Со временем это может привести к её рубцовому перерождению и инвалидизации пациента. Синовит считается неотложным состоянием и требует проведения санационной артроскопии. Только при своевременном удалении жидкости и проведении её лабораторного исследования можно диагностировать синовит и предотвратить развитие такого осложнения, как остеоартроз.

Также синовит может возникать на фоне переломов, ушибов и разрывов мениска. Артроскопия коленного сустава проводится с лечебной целью при повреждении мениска, который вызывает блок сустава. Помимо этого, поврежденная часть мениска смещается и вызывает воспаление и нарушение целостности хряща и других тканей колена. Восстановление функциональной подвижности колена обеспечивается путем выполнения такой операции, как артроскопическая резекция мениска, во время которой удаляют поврежденную его часть. Артроскопическая резекция имеет столь малую травматичность, что пациент на следующий день выписывается из стационара.

Этапы операции на мениске

Ход операции

Как правило, наркоз для данной процедуры общий, а под местной анестезией делают только быстрые диагностические вмешательства. Обычно используется ингаляционный или инъекционный препарат, который вводится под контролем анестезиолога. При лечении коленного сустава в ходе выполняемой артроскопической операции могут применять спинальную анестезию.

Основное оборудование для вмешательства следующее:

  • Артроскоп – трубка со световым кабелем;
  • Троакар – прибор для прокалывания кожи, клетчатки, капсулы сустава;
  • Канюли (2 штуки) – нужны для подачи жидкости и ее отвода;
  • Техника для осмотра полости сустава на видео-мониторе;
  • Зонд – для раздвигания тканей внутри сустава.

Ход операции следующий:

  • Область сустава фиксируют при помощи держателя.
  • Вводят анестезию.
  • Выше сустава накладывают плотный жгут для снижения поступления крови.
  • Делают прокол, вводят артроскоп в полость сустава.
  • Через еще один-два прокола вводят канюлю, другие нужные инструменты для артроскопии оперируемых или обследуемых суставов.
  • Осматривают сустав, делают необходимые манипуляции.
  • Выводят инструменты, обрабатывают места проколов антисептиком, фиксируют стерильной повязкой.

Реабилитация пациента

Восстановительный период может длиться от 2 до 12 месяцев в зависимости от сложности манипуляций, возраста больного, соблюдения рекомендаций врача, правильности назначенных мер реабилитации.

Обычно в стационаре человек находится 3-5 суток, во время которых ему:

  • обездвиживают нижнюю конечность, ставят ее на возвышение, чтобы снизить отек;
  • регулярно меняют повязки, обрабатывают кожу антисептиками;
  • дают антибиотики, анальгетики;
  • накладывают холодные компрессы на 40 минут;
  • делают эластическое бинтование ноги, либо выдают компрессионное белье;
  • применяют шину или жесткий ортез (после сложного вмешательства);
  • к концу 2 дня убирают дренаж.

В течение недели нужно ходить с опорой на костыли, ортопедическую трость. Если же проводилась артроскопическая пластика, нога и вовсе должна быть обездвижена на 2 недели до заживления тканей. Согласно рекомендациям врача, с 4 по 15 день начинают делать лечебную гимнастику, которая направлена на восстановление подвижности мышц, сухожилий.

Вначале ЛФК выполняется только в положении лежа, затем – стоя, а в позднем восстановительном периоде к ней добавляются занятия на тренажерах, плавание, пешие прогулки. Полная нагрузка на ногу разрешается только спустя 1-2 месяца. Также при реабилитации посещают сеансы физиотерапии (по показаниям), массажа. Обязательно следят за правильным питанием, обогащая его мясом, желатином, яйцами, молочной пищей. Эти меры помогут быстро восстановиться после проведенной артроскопии.

Как проводится

Артроскопия – это все-таки операция, и проводится она при обязательном обезболивании. По времени занимает от 30 минут до одного часа. Учитывая сложность заболевания, состояние больного, наличие аллергии на препараты и другие нюансы, метод анестезии выбирает врач. Это может быть:

  • местное обезболивание;
  • общее обезболивание;
  • проводниковая анестезия;
  • эпидуральная или спинномозговая анестезия.

Проведение артроскопии

Операционное поле обрабатывается одним из антисептиков. Хирург-ортопед делает небольшой разрез тканей размером от 3 – 6 мм. Таких разрезов может быть несколько.

Через первый разрез артроскопом к месту исследования доставляется миниатюрная оптико-волокнистая камера. Она подключена к компьютеру. Через систему линз получается четкое ясное изображение нужного объекта, которое выводится на экран монитора.

Через второй разрез с помощью канюли в область сустава вводится специальный раствор, состоящий из хлористого натрия, лидокаина, адреналина. С его помощью расширяется канал исследования, снижается риск кровотечения.

Через третий разрез проводятся необходимые лечебные манипуляции. Ход обследования или операции записывается, запечатлевается в виде снимков.

По завершении операции из полости сустава откачивается введенная ранее жидкость. Для профилактики инфицирования вводятся антисептические и антибактериальные средства. На область сустава накладывается антисептическая давящая повязка.

Артроскопия коленного сустава — диагностический, санационный и лечебный метод

Артроскопия коленного сустава — это современный метод диагностирования и проведения хирургического лечения путём введения в суставную полость через небольшой прокол специального артроскопа, дающего возможность увидеть сустав изнутри.

Современное оборудование позволяет увидеть внутреннее состояние сустава благодаря выведению его изображения на экран монитора

Артроскопия имеет несколько предназначений:

  1. Диагностика полости сустава при частых болях в колене, причину которых не удаётся выяснить. При необходимости во время диагностики хирург может сделать биопсию тканей для дальнейшего гистологического исследования, а также устранить причину патологии, удалив повреждённую область мениска, воспалённый участок синовиальной оболочки, провести санацию внутрисуставной сумки.
  2. Санационная артроскопия проводится с целью расширить диапазон обзора при проведении диагностики и лечебных манипуляций. При санации в полость суставной сумки вводят через дополнительный прокол канюлю, посредством которой нагнетают промывочный состав (стерильный физраствор). Санацию коленного сустава с последующим введением медикаментов проводят для:
    • удаления крови при гемартрозе;
    • вымывания частичек отшлифованной ткани при механической хондропластике;
    • извлечения отмершей синовиальной ткани при подагрическом артрите;
    • избавления от избытков синовиальной жидкости при отёке;
    • для откачки гноя и введения антисептической жидкости при инфекционном воспалении.
  3. Лечебная артроскопия — это полноценная операция на коленном суставе, в ходе которой хирург устраняет патологию путём удаления повреждённых тканей, сшивания связок, резекции или трансплантации мениска. Для проведения манипуляций в колене делают дополнительный прокол, через который вводят тонкий хирургический инструмент. Свои действия хирург видит на мониторе, увеличивающем изображение в 10 раз.

Артроскоп, применяемый в процессе оперативного вмешательства представляет собой технологический прибор в виде тонкой иглы, снабжённой оптоволоконной камерой и источником света. Изображение от камеры транслируется в реальном времени на монитор, что позволяет хирургу увидеть состояние сустава, патологические изменения хряща или травму мениска, связок, обнаружить гематомы и площадь воспаления. Одновременно с этим производится запись всей операции, которую можно просмотреть позже и оценить, насколько правильны были действия хирурга.

Основные манипуляции при диагностической артроскопии хирург проводит с помощью щупа, введённого в полость коленного сустава через второй прокол.

Подготовка к артроскопии

Обязательные требования перед артроскопией:

  • клинические анализы крови и мочи;
  • определение ряда биохимических показателей — сахар крови, печеночные трансаминазы, креатинин, мочевина и др.;
  • коагулограмма — факторы свертываемости;
  • анализ крови на сифилис, вирусные гепатиты и т.д.

Среди инструментальных видов исследования необходима флюорография или рентгенография органов грудной клетки, электрокардиограмма.

Результаты анализов пациента оценивает врач-терапевт с целью исключения возможных препятствующих состояний и ограничений.

Специфичная часть подготовки к артроскопии заключается в консультации врача узкого профиля – хирурга-травматолога, ортопеда, анестезиолога. Проводится обоснование операции, выбор тактики. Для этого требуются другие способы, позволяющие визуализировать коленный сустав – рентген, МРТ.

В большинстве случаев артроскопия – плановое вмешательство. Рекомендации, которые желательно выполнять пациенту за неделю до ее проведения, представлены:

  • модификацией образа жизни — отказом от вредных привычек, соблюдением легкой диеты, ограничением тяжелых физических нагрузкок;
  • прекращением приема кроворазжижающих препаратов — антикоагулянтов или антиагрегантов.

Накануне вечером и в день проведения артроскопии больной не должен принимать какую-либо пищу и жидкость. Волосяной покров больной ноги тщательно сбривают.

Общие сведения о операции

Пациенты, состояние которых не улучшается при консервативном исцеленье, нуждаются в хирургическом вмешательстве — артроскопии коленного сустава. Артроскопия – способ эндоскопического выполнения операции на суставах. Операции выполняются при помощи чрезвычайно узких инструментов и особой оптики, соединенной с цифровой камерой.

Во время операции хирург глядит на монитор и лицезреет все, что происходит в отданный момент в суставе, с огромным повышением – от 40 до 60 раз. Внедрение современных инструментов и высокочувствительной оптики дозволяет делать тончайшие манипуляции на коленном суставе с наименьшим повреждением окружающих структур и самого сустава – и все это через 2–3 маленьких разреза.

Это уменьшает процесс послеоперационного восстановления и наращивает шанс фуррора проведения операции, так как степень повреждения соединительных тканей намного меньше, чем в варианте с открытой операцией. Это в особенности комфортно для проф спортсменов, которые нередко повреждают коленные суставы и при этом им требуется невелико времени для восстановления.

Также, вследствие артроскопии рубцы остаются наименее видными, благодаря незначимой величине надрезов. Опосля схожей операции пациент (человек или другое живое существо, получающий(-ее) медицинскую помощь, подвергающийся медицинскому наблюдению и/или лечению по поводу какого-либо заболевания, патологического состояния или иного) традиционно выписывается в нашей поликлинике уже через 3 дня.

С помощью артроскопии оперируют связки (крестообразные связки) и мениски коленного сустава, вылечивают обычные вывихи и так именуемые «отложения солей» плечево¬го сустава, болезни голеностопного суставов и др.

Артроскопия более нередко употребляется для диагностики и исцеления коленного и плечевого сустава. Когда артроскопия (минимально инвазивная хирургическая манипуляция, осуществляемая в целях диагностики и/или лечения повреждений внутренней части сустава) в первый раз была использована в 70-80 годах, она была применена, до этого всего, чтоб заглянуть вовнутрь коленного сустава и поставить диагноз. Сейчас артроскопия употребляется для выполнения широкого диапазона хирургических реконструктивных процедур снутри суставов.

Артроскоп наращивает изображение и дозволяет доктору созидать лучше и яснее. Артроскоп дозволяет доктору делать операции, используя при этом микро надрезы в области сустава. Это приводит к уменьшению повреждения обычных тканей и уменьшает период заживления.

Но помните, артроскоп это всего только инструмент. Итог, который Вы ждете от операции зависит от того, что случилось с Вашим суставом, какая хирургическая процедура была изготовлена, чтоб решить делему в суставе а также Ваши усилия по реабилитации опосля операции.

Период восстановления

Период восстановления от артроскопии минимален среди прочих хирургических операций на коленном суставе, при этом:

  • сразу после завершения процедуры накладывается давящая повязка и прикладывается лёд;
  • при проведении обследования в стационаре больной остается в нём еще два дня;
  • на третьи сутки пациент может самостоятельно ходить, используя костыли, а через неделю уже полностью нагружать ногу;
  • назначается необходимая физиотерапия.

Восстановление функций с помощью ЛФК

К восстановлению функций сустава с помощью ЛФК прибегают на следующий день после операции. Через 2-3 недели, в случае отсутствия противопоказаний, можно заняться плаванием в соединении с упражнениями.

Для реабилитации колена совершают такие действия:

  • на ранней стадии заживления начинают с небольших движений ногой без отрыва пятки;
  • спустя некоторое время приступают к физкультуре и упражнениям в зале под надзором врача;
  • после восстановления основных функций совершают пешие прогулки без нагрузок.

Некоторые упражнения для коленного сустава показаны в видеоролике, опубликованном Игорем Манохиным на своём канале:

Массаж и физиотерапия

В период после операции пациент по направлению врача проходит физиотерапию по показаниям:

  • магнитолазер;
  • УВЧ-терапия;
  • магнитотерапия;
  • ультрофорез лидазы;
  • массаж.

Правильное питание

Цель правильного питания после артроскопии — привести сустав в нормальное состояние и избежать повторных проблем.

Самыми полезными продуктами для суставов являются:

  1. Нежирное мясо, язык, яйца. Они богаты железом и способствуют выводу лишнего фосфора.
  2. Зеленые овощи, изюм и прочие богатые магнием продукты. Они помогают восстановлению нервных окончаний в суставах.
  3. Молоко, творог и сыр. Эти продукты богаты органическим кальцием.
  4. Рыба и морепродукты. Содержат органический фосфор, необходимый суставам.
  5. Сельдь и оливковое масло содержат витамин F, оказывающий противовоспалительное действие в суставном аппарате.
  6. Цитрусовые, смородина и шиповник — надежные источники витамина C, который также необходим суставам.

Вредными для суставов являются:

  • продукты, содержащие неорганические фосфаты: газированные напитки, крабовые палочки, плавленые сырки, разрыхлители, добавляемые в выпечку;
  • маринованные и копченые продукты, содержащие много неорганических солей, которые вызывают раздражение, воспаление и деформацию суставов;
  • щавель, шпинат и редис, они содержат много щавелевой кислоты, которая раздражает околосуставные нервы и суставную сумку;
  • чай, шоколад, кофе, жирная свинина, чечевица — в них содержится много пуринов, которые являются основной причиной развития подагры.

Артроскопия коленного сустава

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей…

Классическая артротомия, заключающаяся во вскрытии полости коленного сустава, сдает свои позиции. Сейчас большая часть хирургов-ортопедов предпочитает проводить операции способом артроскопии, одно из плюсов которой — малые опасности для пациента.

Определение

Артроскопией именуется эндоскопическое исследование коленного сустава с помощью особого артроскопического оборудования. Диагностическая манипуляция дозволяет провести кропотливый осмотр всех внутрисуставных структур, оценить их состояние. Это одно из самых информативных исследований, итоги которого часто разрешают выставить окончательный диагноз.

Для чего делается

Артроскопическая манипуляция может выполняться с диагностической, целебной или лечебно-диагностической целью. Часто в процессе обследования внутренней поверхности колена доктором принимается решение о незамедлительном проведении терапии — удалении сторонних включений, применении дезинфицирующих растворов или лекарств, извлечении патологического экссудата.

Показания к проведению

Артроскопия показана для выявления и (или) исцеления почти всех ортопедических патологий. Это «суставная мышь», деформирующий остеоартроз, внутрисуставной перелом, ревматоидный артрит, травмы мускул и сухожилий. С помощью эндоскопической процедуры удается диагностировать разрыв передней крестообразной связки, повреждение менисков и сходу провести их восстановление.

Плюсы и минусы способа

Малоинвазивное хирургическое вмешательство малотравматично, так как для введения маленьких инструментов не требуется рассечения кожи и мягеньких тканей. По ее окончании пациент может быть выписан домой уже через 3 дня. Опосля артроскопии может быть появление определенных отягощений, но их возможность существенно меньше, чем опосля проведения полостной операции.

В каких вариантах противопоказана операция

Артроскопия традиционно не употребляется при контрактурах, костном или фиброзном анкилозе, малой свертываемости крови. Она противопоказана при томном общем состоянии пациента, остром инфекционном процессе, наличии в области колена ран, гнойников, ссадин. Решение о проведении хирургической манипуляции у нездоровых с сладким диабетом, артериальной гипертензией воспринимает вылечивающий доктор.

Послеоперационный период и восстановление

Реабилитация после артроскопии менисков должна быть начата как можно раньше. Уже в первые сутки показана двигательная активность с нагрузкой на прооперированную конечность. В среднем восстановление после артроскопического лечения длится около месяца, по истечении которого пациент возвращается к привычному образу жизни и физической активности.

В первые пару дней возможна сильная боль, поэтому назначаются анальгетики — кеторол, диклофенак, парацетамол. Ими лучше не злоупотреблять из-за возможных побочных эффектов. Для уменьшения отечности сустава первые сутки после вмешательства на сустав накладывается пузырь со льдом, который меняется каждые полчаса, чтобы действие холода было непрерывным.

Первые сутки сустав нагружается минимально, но все же полностью его обездвиживать не рекомендуется. Со 2 дня пациент должен приступить к активным упражнениям для восстановления работы колена и ускорения регенерации тканей.

Цель реабилитации — как можно быстрее обеспечить прежний объем движений в суставе. Первые две недели после вмешательства категорически не рекомендуется принимать горячую ванну, загорать, переохлаждаться, так как это может спровоцировать воспалительный процесс в прооперированном суставе. Главная мера восстановления после артроскопии — адекватная физическая нагрузка, которую дают специальные упражнения ЛФК.

Ускорить регенерацию тканей помогают физиотерапевтические процедуры — магнитотерапия, прессотерапия, миостимуляция электротоком, а также массаж мышечного аппарата ноги. Полезен прием витаминно-минеральных комплексов (витрум, супрадин), препаратов гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфатов (структум, хондроитинсульфат).

Лица, не занятые тяжелым физическим трудом, возвращаются к работе спустя 2 недели после операции, сесть за руль или выполнять сидячую работу можно уже через неделю. Те, кто вынужден работать тяжело физически, а также профессиональные спортсмены продолжают работу или тренировки примерно через месяц после лечения. Спортивные состязания возможны не ранее, чем через полтора-два месяца после артроскопии из-за риска повторных травм и осложнений.

Лечебная физкультура после артроскопии менисков включает ряд упражнений:

  • Разгибание ноги мышцами бедра, сжимание согнутыми в коленях ногами какого-либо предмета — первые 1-2 суток после операции;
  • Напряжение разогнутой конечности на 2-3 секунды, медленные подъемы выпрямленной конечности в положении лежа на спине и боку, разгибание колена с грузом из положения сидя на стуле — с третьего до десятого дня после артроскопии;
  • Маховые, круговые движения ногой, ходьба до 2-3 км, велосипед или велотренажер — начиная с третьей недели после операции.

Чтобы не вызвать повторную травму мениска, весь период реабилитации запрещается садиться на корточки и вставать на колени. Начинать упражнения в раннем послеоперационном периоде лучше под контролем инструктора ЛФК.

Отзывы пациентов, перенесших артроскопию, разные, но в большинстве своем — положительны. Те, кто негативно говорит о перенесенной операции, были либо плохо к ней подготовлены, либо не готовы к необходимости тщательной реабилитации. Вне зависимости от субъективного восприятия операции, восстановление занимает около месяца, по истечении которого при выполнении всех рекомендаций врача, работа сустава полностью восстанавливается.

Стоимость артроскопии менисков в среднем составляет 25-30 тысяч рублей. Бесплатно операцию можно сделать по полису ОМС во многих государственных клиниках, но в этом случае пациенты часто сталкиваются с необходимостью ожидания своей очереди, поэтому платная операция — возможность провести лечение в кратчайшие сроки.

1 Показания для проведения артроскопии мениска

Артроскопия коленного мениска проводится только после диагностики, которая подтвердит травму. Первоначально проводится рентгенография или КТ/МРТ обследование пораженной конечности, и, если картина до конца не ясна, тогда может быть проведена диагностическая или лечебная артроскопия.

Показания к процедуре:

  1. Наличие отека или явных воспалительных процессов в колене, с подозрением на повреждение (или воспаление) мениска.
  2. Наличие длительно протекающего дискомфорта (хруст, «шаткость» в колене, ощущение «ватности») с подозрением на повреждение мениска.
  3. Когда длительно болит колено, даже если боли умеренные и могут быть игнорироваться больным.
  4. Наличие явного повреждения мениска, зафиксированного либо при первичном осмотре врачом, либо с помощью визуализирующей диагностики (КТ или МРТ).
  5. Подозрения на наличие аутоиммунных процессов в тканях колена (например, вызванных ревматоидным артритом или инфекцией).

1.1 Когда нельзя делать артроскопию мениска?

Описываемая процедура в некоторых случаях необходима (иначе больному светит инвалидность), но имеет и противопоказания. Делать или нет артроскопию – решает только лечащий врач, опираясь на сложившуюся ситуацию: причину болезни (травмы) и ее сложность, возраст пациента, наличие (или отсутствие) противопоказаний.

Процедуру запрещено проводить, если имеются следующие проблемы:

  • невозможность введения наркоза (преклонный возраст, наличие аллергических реакций на вводимые препараты, неудачный опыт предыдущих наркозов, в том числе с развитием шока или коллапса);
  • наличие острых или хронически протекающих инфекционных заболеваний (не обязательно локализующихся в колене – они могут быть в любом органе);
  • наличие в анамнезе инфекционных заболеваний колена, которое необходимо оперировать (в таких случаях велик риск операцией сделать все только хуже);
  • период обострения ревматоидного или иного вида артрита;
  • наличие фиброзного анкилоза или контрактуры сустава, наличие спаечных процессов в оперируемом колене;
  • если колено нельзя согнуть с амплитудой в минимум 60 градусов.

1.2 Какой эффект дает операция?

Артроскопия с целью просто обнаружить проблему с мениском. Тем не менее, данную процедуру можно использовать и в лечебных целях. После операции возможно облегчение состояния больного, однако полного излечения при ней удается достичь не всегда.

Народ опешил! Суставы восстановятся за 3 дня! Приложите…

Мало кто знает, но именно это лечит суставы за 7 дней!

Возможные лечебные эффекты артроскопии:

  1. Минимизация или полная (реже) ликвидация болевого синдрома.
  2. Существенное уменьшение интенсивности воспалительных процессов (но почти никогда не полная их ликвидация).
  3. Снижение отечности в пораженном мениске и/или суставе, в том числе за счет уменьшения воспалительных явлений.
  4. Улучшение подвижности пораженной конечности (амплитуды движений), даже в самых запущенных случаях (но не всегда).
  5. Частичное уменьшение или даже полная ликвидация выпота в сустав.
  6. Восстановление функциональной активности мышц пораженной конечности.
  7. Введение в стадию длительной ремиссии таких заболеваний, как деформирующий артроз, ревматоидный артрит или синовит (только посттравматический).

1.3 Возможные осложнения и последствия

После операции возможно развитие ряда осложнений, которые в сравнительно редких случаях могут быть даже серьезнее, чем изначальное заболевание. Снизить вероятность негативных последствий позволяет правильно проведенный период реабилитации (восстановления).

Список возможных послеоперационных осложнений:

  • часто пациенты жалуются, что колено хрустит после операции – обычно это состояние проходит само в течение нескольких недель или месяцев;
  • присоединение инфекции в месте, через который делался доступ к пораженному мениску – может протекать очень тяжело;
  • сильная скованность в движениях пораженным суставом (обычно из-за неправильно проведенной реабилитации);
  • тромбоз вен нижних конечностей из-за длительной частичной или полной иммобилизации пораженной конечности;
  • сравнительно редко возникает хроническая «фантомная» боль, которую иногда удается устранить повторной операцией;
  • развитие послеоперационного рубца – чревато хроническими болями, воспалением и отечностью.

Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *