Синовит плечевого сустава: что это такое, симптомы и лечение

0:00, 13 марта 2021
'Синовит плечевого сустава: что это такое, симптомы и лечение
0 16 мин.

Этиология

Как правило, выраженный синовит коленного сустава может развиться из-за:

  • приобретённых или перенесённых болезней;
  • инфицирования тканей;
  • раздражения синовиальной оболочки.

Кроме этого, синовит коленного сустава может развиться на фоне таких заболеваний:

  • артрит;
  • гемофилия;
  • аллергия.

Если синовит развился на фоне перенесённой травмы, то в медицине данное заболевание именуют посттравматический синовит коленного сустава.

Синовит – это воспалительный процесс, который образуется в области синовиальной оболочки – биологического материала, служащего своеобразной амортизацией. Эта оболочка синтезирует специальную жидкость, предохраняющую кости сустава от трения и травматизма. Общее количество жидкости составляет около 2 мм, чего вполне достаточно для нормального функционирования органа.

Патологический процесс возникает по разным причинам, к наиболее частым относятся:

  • Механическая травма или усиленные физические нагрузки.
  • Аллергические проявления после употребления экзотических продуктов или медикаментов.
  • Инфекционные заболевания: сифилис, туберкулез.
  • Возрастные изменения, спровоцированные малоподвижным образом жизни.
  • Ревматические осложнения.
  • Воспаления мочевыделительной системы, кишечные инфекции, простудные заболевания.
  • Аутоиммунные и кожные заболевания: васкулиты, дерматополимиозит, сахарный диабет, псориаз, саркоидоз легких.

Любая из этих причин может поспособствовать осложнению в виде воспаления коленного сустава. Зачастую это происходит на фоне снижения иммунитета и малоподвижного образа жизни.

Симптомы синовита плечевого сустава

Клиническая картина описываемой патологии зависит от ее разновидностей, хотя при этом ряд признаков может оставаться общим.

В большинстве случаев развивается неспецифический острый серозный синовит. Он проявляется такими признаками, как:

  • увеличение сустава в объеме;
  • сглаживание его контуров;
  • в ряде случаев – чувство распирания;
  • болевой синдром.

Увеличение объема сустава происходит за счет отечности мягких тканей, реже – из-за скопления большого количества синовиальной жидкости в нем.

Обратите внимание

Чувство распирания возникает, когда синовиальная оболочка на фоне воспалительного процесса вырабатывает больше жидкости, чем может поглотить обратно – выпот накапливается в замкнутом пространстве плечевого сустава и давит на нервные структуры, вызывая чувство выраженного дискомфорта.

Болевой синдром возникает в следующих случаях:

  • при скоплении большого количества синовиальной жидкости в полости плечевого сустава;
  • при прогрессировании воспалительного процесса, в который втягиваются нервные окончания.

Характеристики болей:

  • по локализации – в области плечевого сустава;
  • по распространению – в структуры по соседству;
  • по характеру – давящие;
  • по интенсивности – нарастающие, при прогрессировании синовита – интенсивные;
  • по возникновению – возникают в том случае, когда синовиальная жидкость переполняет полость плечевого сустава, либо при прогрессировании воспалительного процесса.

При септической форме синовита плечевого сустава развиваются признаки ухудшения общего состояния организма, которые классически возникают при воспалительных процессах:

  • гипертермия (повышение температуры тела). Может повышаться до 37,0-38,5 градусов по Цельсию (в зависимости от выраженности воспалительного процесса);
  • недомогание;
  • общая слабость.

Выраженные клинические проявления, которые быстро возникают и прогрессируют, могут свидетельствовать о развитии острого гнойного синовита. Местные и общие признаки те же, что и при серозной форме описываемой патологии, но более выражены – особенно показательным является болевой синдром, из-за которого пациент не может выполнить какие-либо движения в суставе. Также пациент жалуется на резкое ухудшение общего состояния – оно манифестируется следующей симптоматикой:

  • озноб;
  • повышение температуры тела до 39,0-39,8 градусов по Цельсию. Если оно наблюдается совместно с ознобом, то такое состояние называют лихорадкой;
  • резкая слабость;
  • в тяжелых случаях (из-за выраженной интоксикации) – нарушение сознания вплоть до бреда.

При хроническом синовите развивается скудная клиническая симптоматика:

  • невыраженные ноющие боли, в основном после физической нагрузки;
  • ощущение чувства усталости сустава.

Диагностика

Определением причины воспаления и подтверждением диагноза занимается медицинский специалист при обращении в лечебное учреждение. Забор экссудата во время пункции направляется на бактериологическое исследование для определения вида возбудителя.

Рентгенологическое исследование и УЗИ плечевого сустава предупредят о развившихся дистрофических изменениях. В некоторых случаях назначается проведение биопсии синовиальной оболочки. Артроскопия внутренней части суставной капсулы исследует плечо при помощи специального оборудования.

При подозрении на присутствие аллергического фактора или сбое в обменных процессах назначается дополнительная консультация узких специалистов: эндокринолога, ревматолога, аллерголога, иммунолога.


 

Как лечить синовит плеча

Медикаментозные препараты помогают устранить боль и отечность пораженного сустава

Такое заболевание принято лечить комплексно. Потребуется проведение полноценной терапии для того, чтобы пациент добился успешного выздоровления и избавления от болей. В большинстве случаев комбинируются несколько отдельных методик для достижения более быстрого и мощного результата лечения.

Иммобилизация

Иммобилизация пораженного сустава проводится при помощи гипсовой шины. Также специалисты используют метод тугого бинтования. Данную процедуру проводят до тех пор, пока у пациента не прекращается выделение выпота.

Применение медикаментозных препаратов

Консервативное лечение синовита плечевого сустава проводят путем назначения пациенту различных лекарственных препаратов. Медикаментозный курс помогает в короткие сроки справиться с болевым синдромом, отечностью и другими симптомами патологического процесса.

Врач назначает препараты следующих групп:

  • нестероидные противовоспалительные средства. Они купируют боли и прочие признаки воспалительного процесса;
  • кортикостероиды в виде внутрисуставных инъекций. Назначаются крайне редко, в основномпри наличии водянки сустава;
  • антибиотики. Требуются при развитии гнойных форм заболевания. Лекарства такого типа назначаются по результатам анализов на вид возбудителя патологии;
  • антисептики. Выполняют такую же функцию, как и антибиотики.

Лекарственные препараты должен назначать лечащий врач. Он же ведет контроль состояния пациента во время проведения терапии.

Физиотерапия

Способствовать улучшению общего состояния пациента может физиотерапия. Ее рекомендуют комбинировать с медикаментозным лечением. Физиотерапевтические процедуры помогают справиться с воспалением и болями. Они стимулируют лимфоток и кровоток, а также благоприятно сказываются на функции нервной системы.

При синовите назначают следующие методики физиотерапии:

  • лечебные грязи;
  • электростимуляция;
  • УВЧ;
  • парафиновые аппликации;
  • электрофорез.

Подобные процедуры проводятся строго по назначению специалиста.

Хирургическое лечение

Если случай запущенный, пациенту потребуется хирургическое вмешательство. Хотя подобные мероприятия проводятся крайне редко при таком диагнозе.

Гнойный паросиновит лечится путем широкого иссечения синовиальной оболочки. При этом проводится глубокое дренирование суставной полости. Если патология не поддается консервативному лечению, тогда врач принимает решение полностью удалить синовиальную оболочку. По завершении оперативного вмешательства на проблемный сустав накладывается шина для его обездвиживания.

Народные методы

В качестве дополнения могут применяться народные методы лечения синовита плечевого сустава. Но нужно понимать, что они не могут рассматриваться как основная терапия.

При данном диагнозе рекомендуют применять следующие народные средства:

Лавровое масло. Это простой и эффективный способ борьбы с заболеванием плечевого сустава. Для приготовления лечебного средства требуется подготовить 1 стакан любого растительного масла. Его выливают в стеклянную емкость. После в масло добавляют 3 ст. л. измельченного лаврового листа. Далее остается закрыть емкость и на 2 недели убрать в темное место. Время от времени банку желательно взбалтывать.

Готовый продукт необходимо регулярно втирать в больное место массажными движениями. После рекомендуется замотать сустав шерстяным платком и отправиться в постель под одеяло.

  • Мед с капустой. Из этих продуктов делают целебные компрессы. Листочек капусты нужно хорошо отбить, после чего тщательно смазать натуральным медом. В таком виде средство прикладывается к больному суставу. Сверху его желательно зафиксировать пленкой. Данный компресс хорошо справляется с болевым синдромом.
  • Окопник. Он используется для приготовления настойки. Делают ее из стакана стружки корня растения и 1 л водки. Допускается уменьшение пропорций основных ингредиентов. Настоянный в течение 4 суток продукт следует принимать по 1 ч. л. трижды в сутки перед едой.

Народные средства помогут быстрее справиться с болезнью, если применять их в соответствии с правилами и рекомендациями специалистов.

Хватит заниматься самообманом

Прежде чем читать дальше, я задам вам оддин вопрос: вы все еще в поисках волшебного прибора, способного с первого раза восстановить суставы, или надеетесь на русский ‘авось пронесет’?

Некоторые успокаивают боль противовоспалительными, обезбаливающими таблетками, мазями из рекламы, ставят блокады, но суставы от этого не вылечиваются.

Единственное средство, которое хоть как-то поможет — Артропант.

(function(w, d, n, s, t) { w = w || []; w.push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: ‘R-A-145897-22’, renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-145897-22’, async: true }); }); t = d.getElementsByTagName(‘script’); s = d.createElement(‘script’); s.type = ‘text/javascript’; s.src = ‘//an.yandex.ru/system/context.js’; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, ‘yandexContextAsyncCallbacks’);(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});(adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

Лечение синовита

Лечение синовита плечевого сустава в большинстве случаев выполняется с помощью консервативной терапии и иммобилизации (это можно сделать с помощью шины или тугой повязки) сустава на несколько дней для того, чтобы снизился отек, купировалась болевая симптоматика, а экссудат впитался в синовиальную мембрану.

1. Медикаментозная терапия

В тяжелых случаях, когда в суставе наблюдается большое скопление выпота, требуется выполнение пункции для его удаления. Далее суставная полость обрабатывается необходимыми антисептиками с обязательной установкой дренажа для лучшего оттока жидкости из сустава.

Запущенный процесс, не поддающийся традиционным терапевтическим мероприятиям, лечится исключительно хирургическим путем с полной или частичной резекцией мембраны.

2. Физиотерапия

После снятия острой симптоматики и проведенной терапии назначается курс физиотерапии и санаторно-курортное лечение с обязательным приемом сероводородных и грязевых ванн. Физиотерапевтические мероприятия показывают высокую эффективность. Во время их выполнения у пациента усиливается кровоток, что благоприятно отражается на нервных окончаниях. Наиболее эффективны УВЧ, фонофорез с применением кортикостероридов, магнитотерапия, озокеритовые и парафиновые аппликации.

Лучше всего оказывают лечебное воздействие на организм озокеритовые аппликации, так как озокерит обладает свойством длительного сохранения тепла за счет минимальной теплопроводности

3. Лечебная физкультура

ЛФК при синовите в области плечевого сустава рекомендуется проводить только после того, как купируется болевая симптоматика, снимутся отеки и гипертермия.

При отсутствии противопоказаний наиболее часто используются следующие гимнастические упражнения:

  • в положении стоя пациенту нужно расставить ноги на ширину плеч, после чего поднимается левая рука и сгибается в локте так, чтобы пальцы руки коснулись лопатки. Правая рука, наоборот, опускается вниз, сгибаясь в локте так, чтобы за спиной можно было сцепить пальцы обеих рук в замок. В таком положении выполняется несколько круговых плавных движений для мягкой разработки подвижности сустава и стимулирования кровообращения;
  • исходное положение стоя, правая рука обхватывает левое плечо, а левая – правое. В таком положении локти приподнимаются максимально высоко, и делается 2-3 круговых движения для стимуляции обменных процессов и снятия болевой симптоматики;
  • пациент стоит лицом к стулу и выполняет несколько медленных наклонов с прогибами и потягиваниями, опираясь руками на спинку стула с последующим возвращением в исходное положение. Такое упражнение позволяет восстановить эластичность сустава и усиливает выработку коллагена.

Примерный комплекс гимнастических упражнений при синовите

Лечебный физкультурный комплекс подбирается индивидуально, с учетом особенностей течения заболевания, его тяжести и общего состояния пациента.

4. Народные рецепты

Рецепты народной медицины эффективны только при лечении асептической формы синовита, так как при инфекционной этиологии развития в обязательном порядке используется противобактериальная терапия.

При небольших травмах и ушибах можно нанести на сустав йодную сетку или растереть его спиртовой настойкой из березовых почек, омелы, грецкого ореха и т.д.

Вне конкуренции компрессы на плечо, приготовленные из листьев молодой крапивы, которая предварительно ошпаривается крутым кипятком и после остывания измельчается до кашицеобразного состояния

Виды патологии

Синовит бывает 2 видов:

  1. Острый – для данной формы заболевания характерно резкое проявление признаков и быстрое прогрессирование. Больной ощущает сильные, резкие боли в плече, ограничение подвижности плеча, температура тела поднимается до 37,5 градусов и выше, появляется озноб, резкое ухудшение самочувствия.
  2. Хронический – такой вид заболевания характеризуется медленным прогрессированием. Больной иногда чувствует незначительные болевые ощущения в плече и спине, которые со временем усиливаются. С течением болезни снижается двигательная активность суставной сумки, постепенно состояние больного ухудшается.

В зависимости от того, какие факторы повлияли на развитие болезни, выделяют 3 вида синовита:

  • Инфекционный – возникает в результате попадания в полость сустава патогенных микроорганизмов и бактерий через рану, ссадину, гнойное образование, фурункул, абсцесс и т.д. Инфекционный синовит чаще всего сопровождается образованием гноя.
  • Травматический – развивается в результате травмы или сильного повреждения плеча.
  • Аллергический – редко встречающаяся форма воспаления синовиальной оболочки, которая возникает в результате действия аллергенов.

Диагностика

Диагностика синовита начинается с осмотра больного места лечащим специалистом (чаще всего это терапевт или травматолог) и пальпации

Врач уделяет внимание внешним проявлениям болезни: покраснению, отёчности и т.д. и жалобам пациента

Для того чтобы поставить точный диагноз потребуется пройти ряд исследований:

  1. Рентгенографию плечевого сустава – позволяет обнаружить вывихи, переломы и другие патологии опорно – двигательного аппарата, в результате которых синовиальная оболочка может воспалиться.
  2. КТ или МРТ – с помощью данных методов исследования можно обнаружить мелкие патологии, воспалительные процессы и осложнения.
  3. Артроскопию – данный вид диагностики используется для исследования внутрисуставной полости. Во время процедуры внутрисуставную полость осматривают с помощью специального прибора. Артроскопия помогает установить тяжесть заболевания, размер воспаления.
  4. Пункцию плечевого сустава – с помощью специального шприца из суставной полости забирают образцы синовиальной оболочки для исследования характера содержимого. При инфекционном течении болезни обнаруживается гной, при других видах синовита в составе выпота присутствует серозное содержимое.
  5. Биопсию синовиальной оболочки – кусочки синовиальной оболочки отправляются в лабораторию для гистологического исследования. Это помогает выявить характер заболевания, наличие инфекций и других патологий.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия подбирается врачом травматологом или ортопедом после проведения комплексного обследования, учитывая результаты диагностики

Важно строго придерживаться специально подобранной схемы, поскольку многие лекарственные препараты провоцируют появление побочных эффектов

Синовит плечевого сустава предусматривает применение следующих медикаментов:

Группа лекарств Название Применение
Нестероидные противовоспалительные препараты Кетонал, Вольтарен Лекарства уменьшают болевой синдром и воспалительный процесс. Капсулы принимают внутрь после еды, не разжевывая и запивая достаточным количеством воды. Рекомендуемая дозировка для взрослых составляет 1-2 таблетки 2-3 раза в сутки.
Антибиотики Ванкомицин, Амоксиклав Препараты назначают при инфекционной форме заболевания. Лекарства вводятся внутривенно через капельницу. Взрослая дозировка составляет 1 г каждые 12 часов. Лекарство вводят по 10 мг/мин на протяжении 60 мин.
Хондропротекторы Алфлутоп, Терафлекс Препараты способствуют питанию и регенерации хрящевой ткани. Лекарства вводятся глубоко внутримышечно или внутрисуставным образом. Взрослым назначают по 1-2 мл. Уколы в сустав делают каждые 3-4 дня. Курс лечения предусматривает 5-6 инъекций. Внутримышечно вводят лекарство по 1 мл каждый день на протяжении 20 суток.
Кортикостероиды Гидрокортизон, Дексаметазон Лекарства быстро устраняют воспалительный процесс. Взрослая дозировка рассчитывается с учетом состояния пациента. Больным назначают по 0,5-9 мг в сутки. Курс лечения продолжается 7 дней.

Терафлекс

Дополнительно справиться с болезненными ощущениями помогают средства наружного применения (мази, крема, гели). Лекарства наносят на область плечевого сустава 2-4 раза в сутки и втирают легкими массажными движениями.

Физиотерапия

Синовит плечевого сустава (симптомы, лечение определяет врач травматолог или ортопед) требует комплексной терапии и предусматривает посещение пациентами физиотерапевтических процедур, но строго при отсутствии болезненных ощущений и после спада периода обострения. Физиолечение подбирает врач, учитывая состояние человека и индивидуальные особенности его организма.

Название Описание
Лекарственный электрофорез С помощью постоянных токов действующие компоненты лекарственных препаратов попадают в очаг воспаления и способствуют его уменьшению. Снижается не только его интенсивность, но и боль, отеки.
Магнитная терапия В ходе лечения используется постоянное и переменное магнитное поле. Импульсы уменьшают болевой синдром, воспалительный процесс, улучшают кровообращение и защитную реакцию организма.
Ультразвуковое лечение Ультразвуковые волны улучшают кровообращение в области пораженного сустава и окружающих тканей. Уменьшается воспалительный процесс, активизируется регенерация поврежденных структур.

Физиотерапевтические процедуры при синовите плечевого сустава также предусматривает проведение УВЧ-терапии, применение грязевых ванн, показана рефлексотерапия.

ЛФК

Дополнительно пациентам с синовитом плечевого сустава специалист подбирает комплекс лечебной гимнастики.

Упражнения помогают восстановить функциональность и подвижность плеча:

  1. Рекомендуется выполнять легкие вращения по кругу поврежденной рукой, сначала в одну сторону, затем в противоположном направлении. Туловище при этом необходимо немного наклонить вперед.
  2. В вертикальном положении выровнять спину и расположить ноги на ширине плеч. Больную руку медленно поднимать вверх, не сгибая в области локтя. Завести ее за голову. В это время вторую руку медленно поднимать снизу за спиной. Упражнения выполняют медленно, чередуя руки.
  3. Стоя обхватить руками плечи и поднять их вверх. Совершать вращательные движения в одну и другую сторону по 2-3 раза. Упражнение улучшает обменные процессы и снимает боль.

Гимнастику следует выполнять медленно, постепенно увеличивая нагрузки. При появлении болезненных ощущений отказаться от занятий и обратиться к лечащему врачу.

Лечение синовита плечевого сустава

Обычно лечебная тактика определяется в зависимости от причины изменения синовиальной оболочки.

При реактивном синовите необходимо воздействовать на вызвавшую его причину, например, нестабильность в плечевом суставе, повреждение суставной губы, разрыв вращательной манжеты. Это правило также распространяется и на сопутствующие патологические изменения, такие как повреждение хряща и наличие свободных внутрисуставных тел.

У пациентов с системными заболеваниями (пигментный вилленозодулярный синовит, синовиальный хондроматоз, ревматоидный артрит) может быть выполнена артроскопическая субтотальная или тотальная синовэктомия.

В настоящий момент всесторонние исследования результатов артроскопической тотальной синовэктомии в плечевом суставе отсутствуют. Представляется, что артроскопическая синовэктомия должна обладать определёнными преимуществами в виде более ранней мобилизации и меньшей интенсивности послеоперационной боли. Поэтому в учреждениях, имеющих необходимое оборудование и персонал, следует рассмотреть возможность выполнения артроскопической синовэктомии.

Техника артроскопической операции

Парциальная синовэктомия, синовиальная биопсия:

Поражённые участки удаляют шейвером (синовиальным резектором), введённым через передний порт.

При резекции разрастаний в подмышечном завороте следует быть очень осторожным из-за близкого расположения подмышечного нерва.

Тотальная синовэктомия:

При выполнении полной синовэктомии важно достичь необходимого расширения полости сустава. Для поддерживания достаточно высокого давления с целью обеспечения расширения полости сустава рекомендуется использование артроскопической помпы

Ориентация

Если синовиальные разрастания полностью заполняют полость сустава, в первую очередь необходимо обеспечить адекватную ориентацию. При плохой видимости может быть затруднена даже установка передненижнего порта.

Синовэктомия в передних отделах

При подключении артроскопической помпы после установки переднего порта, отдельный порт для притока расширяющей жидкости не нужен. В первую очередь выполняют синовэктомию в области передней капсулы. Через передний порт доступна вся передняя капсула, а также передняя часть и дно подмышечного заворота.

Чтобы минимизировать экстравазацию жидкости в околосуставные мягкие ткани, необходимо избегать установки дополнительных инструментальных портов.

Синовэктомия в верхних отделах

К верхней области сустава, включая сухожилие двуглавой мышцы и нижнюю поверхность вращательной манжеты, пытаются подойти через передний порт

Синовэктомию следует выполнять осторожно, избегая резекции изменённого сухожилия двуглавой мышцы или вращательной манжеты

Смена портов

Обзорный и инструментальный порты меняют местами, используя сменную штангу. Если существует вероятность избыточного вытекания жидкости, в задний порт следует ввести рабочую канюлю, чтобы закрыть разрез капсулы.

Синовэктомия в задних отделах

Синовэктомию задних отделов плечевого сустава и стенки подмышечного заворота можно выполнить через задний артроскопический порт. Капсула, непосредственно граничащая с задним портом, может оказаться труднодостижимой, иногда может потребоваться вспомогательный порт (передневерхний или порт Neviaser).

Синовэктомия в субакромиальном пространстве

После выполнения синовэктомии в плечевом суставе, артроскоп продвигают через задний кожный надрез к субхондральному пространству, после чего накладывают инструментальный порт. В первую очередь, для облегчения ориентации, эту область следует очистить от крупных синовиальных ворсинок. Изменённые участки синовиальной оболочки удаляют. Для этого может понадобиться смена артроскопического и инструментального портов.

Дренирование

После обширной синовэктомии в плечевом суставе оставляют дренаж.

Послеоперационное ведение

Для профилактики образования спаек в подмышечном завороте, после полной синовэктомии, плечевой сустав следует аккуратно мобилизировать. Можно использовать аппараты длительной пассивной мобилизации (СРМ). Полный объем движений должен быть достигнут как можно скорее.

Симптомы острого и хронического синовита

При инфекционном или травматическом синовите болезнь прогрессирует быстро – за 1-2 дня, при неинфекционном – за 1-2 недели. Основные признаки:

  1. Болезненная припухлость в области между дельтовидной мышцей и ключицей.
  2. Ярко выраженные неприятные ощущения при попытках двигать плечом, скованность плечевого сустава. Боль может иррадировать (отдавать) в шею или в руку со стороны пораженного плеча. Нередко боль возникает при переодевании, больной рукой трудно поднимать и переносить предметы независимо от их веса.
  3. Чтобы снизить интенсивность болевых ощущений, страдающие синовитом часто держат руку, как на перевязи, то есть, согнув ее в локте и прижав к груди.
  4. Наблюдается слабость, общее недомогание, нередко повышается температура – либо всего тела, либо исключительно в пораженной области. Разницу нетрудно заметить, приложив тыльную сторону ладони сначала к коже на пораженном участке плеча, потом к коже на прилегающих здоровых участках.
  5. При гнойном синовите наблюдается выраженный отек и сильное покраснение кожи плеча, температура резко поднимается до 38ºС и выше, наблюдается озноб, возможна рвота.

Хронический синовит развивается как следствие невылеченного острого синовита. Симптомы – упорная (хотя и терпимая) ноющая боль, усиливающаяся в ночное время, недомогание. Возможно развитие водянки сустава, поскольку постоянно выделяющаяся синовиальная жидкость накапливается, не успевая всасываться в мембрану.

Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *