Что такое остеопения, от чего она появляется, чем опасна и как лечится?

0:00, 11 марта 2021
'Что такое остеопения, от чего она появляется, чем опасна и как лечится?
0 16 мин.

Симптомы и причины

Наглядно продемонстрировать разницу между остеопенией и остеопорозом при помощи симптоматики не получится. Патологии имеют приблизительно схожие проявления, при этом чаще всего остеопения обнаруживается уже тогда, когда случился первый компрессионный перелом, предпосылок для которого, кажется, и не было. Или нарушение структуры костной ткани выявляется на рентгене, который был сделан для диагностики совсем других проблем.

Опытный терапевт, который профилактически наблюдает пациента многие годы (для России-то такая ситуация по-прежнему остается из области фантастики), может указать на первые симптомы проблем с костями:

  • уменьшение роста (происходит из-за сокращения высоты позвонков) и нарушения осанки;
  • сложности с выполнением привычных действий, во время которых человек хочет, допустим, сесть или встать со стула;
  • бледность кожи и отсутствие загара (человек перестал бывать на свежем воздухе);
  • пальцы рук стали похожи на «восковые».

Причины, по которым костная ткань изменяет структуру при обеих патологиях, схожи:

  • плохая наследственность;
  • вредные привычки и малоподвижный образ жизни;
  • эндокринные заболевания;
  • хронические патологии костей;
  • длительный прием ряда медпрепаратов (цитостатиков, глюкокортикоидов, антибиотиков, в том числе тетрациклиновой группы).

В группу риска входят:

  • женщины в возрасте после 40 лет;
  • пожилые люди;
  • люди с высоким ростом (женщины – более 173 см, мужчины – более 183 см);
  • люди с недостаточным весом (анорексики);
  • пациенты, страдающие непереносимостью ряда продуктов, в том числе молочных.

К остеопении могут привести также:

  • гормональные сбои, в том числе после менопаузы или при наличии сахарного диабета;
  • чрезмерное употребление алкоголя и кофе;
  • проживание в регионах с недостатком солнечного света, при котором организм недополучает витамин Д;
  • длительное искусственное питание, в том числе после операций по пересадке органов.

Заболевания, которые могут спровоцировать остеопению:

  • болезни органов пищеварения, сопровождающиеся нарушением усвоения минеральных веществ;
  • патологии сосудов и системы кровообращения с нарушением транспортных функций питательных веществ;
  • аллергии;
  • системные патологии соединительной ткани;
  • сбои в работе почек и печени.

Лечение остеопении

Наличие остеопении требует изменения образа жизни и обеспечения диеты, с достаточным содержанием кальция и витамина D в рационе. Лечение основного заболевания, вызывающего нарушение всасывания, например, целиакии, может увеличить плотность костей. Не каждому пациенту с остеопенией требуется специализированное медикаментозное лечение, так как далеко не у всех пациентов остеопения приводит к перелому костей или переходит в остеопороз, а длительный прием специализированных препаратов, имеющих побочные действия, может привести к нежелательным осложнениям.

Тем не менее, при наличии остеопении, врач может назначить медикаментозное лечение. Решение о выборе тактики лечении проводится в каждом конкретном случае на индивидуальной основе, в зависимости от особенностей отдельного человека. С учетом всех факторов риска (наличие генетических факторов риска, изначально субтильного телосложения, наличие хронических соматических заболеваний) врач определяет риск возможности переломов в ближайшие 10 лет и проводит подбор лечения. Диагноз остеопения это серьезный звонок для внесения определенных изменений образа жизни

Изменения стиля жизни являются важной частью профилактики и лечения остеопении. Эти изменения образа жизни включают в себя регулярные физические нагрузки (например, ходьба или поднятие тяжестей), отказ от курения, умеренность в употреблении алкоголя, а также обеспечение адекватного ежедневного потребления кальция и витамина D

Если рацион не является адекватным, то возможно применение добавок.

Витамин D

  • 800 МЕ (международных единиц) в день для женщин в возрасте старше 71
  • 600 МЕ в день для женщин в других возрастных групп, мужчин и детей
  • 400 МЕ в день для детей в возрасте до 12-месячного возраста

Кальций

  • 1200 мг (миллиграмм) в день для взрослых женщин в возрасте старше 50 и мужчин 71 лет и старше. Кальций необходимо принимать дробно, не более 600 мг одновременно, что обеспечит оптимальную кишечную абсорбцию.
  • 1000 мг в день для   женщин  старше 45 лет и  мужчин старше 55 лет.

Специализированные медикаменты для лечения остеопении и остеопороза

  • Бисфосфонаты (в том числе алендронат , ризедронат , ибандронат и золедроновая кислот )
  • Кальцитонин (Miacalcin, Fortical, Calcimar)
  • Терипаратид (Forteo)
  • Деносумаб (Prolia)
  • Заместительная гормональная терапия эстрогенами и прогестероном
  • Ралоксифен (Evista)

Алендронат (Фосамакс), ризедронат (Actonel), золедроновая кислота (Reclast), и ралоксифен (Evista) назначаются также для профилактики остеопороза и для лечения остеопороза.).

Побочные эффекты алендроната (Фосамакса) и других бисфосфонатов (ризедронат, золедроновая кислот и ибандронат) имеют определенные особенности (например, асептический некроз челюсти), но встречаются достаточно редко. Как правило, эти препараты используются только тогда, когда преимущества профилактики переломов костей значительно перевешивают возможный риск побочных действий препаратов.

Часто остеопения не требует лечения лекарствами. В таких случаях необходимо проводить динамическое наблюдение за плотностью костной ткани с помощью денситометрии.

Разница между остеопенией и остеопорозом: список отличий

Остеопороз и остеопения – это совершенно разные термины, но их нередко путают из-за сходства этих двух слов. В чем особенность каждой патологии, как они отличаются друг от друга?

Остеопения – это незначительное нарушение нормальной структуры костей, которое со временем может приводить к остеопорозу. Для патологии характерна потеря костной массы и снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Заболевание протекает бессимптомно, но повышает риск развития переломов.

Лечение суставов Подробнее >>

Этот термин используют в рентгенологии. Им обозначают снижение плотности рентгенологической тени на рентгенограммах, что может быть одним из признаков остеопороза.

Остеопороз – это более выраженное заболевание костно-суставной системы, для которого характерно нарушение метаболизма костной ткани. Из-за превалирования процессов катаболизма кости теряют плотность, разрушаются и становятся хрупкими. Это приводит к их деформациям и переломам. Заболевание чаще всего развивается у женщин вследствие повышенной потери кальция в период климакса.

Таблица 1. Разница между остеопенией и остеопорозом.

Остеопения Остеопороз
Рентгенологические признаки Полностью отсутствуют На рентгенограммах можно увидеть четкие изменения в виде повышения прозрачности костей
МПКТ по результатам денситометрии От -1 до -2,5 Менее -2,5
% потери костной массы > 30
Клинические симптомы Полностью отсутствуют У человека появляются деформации костей и позвоночника, развивается деформирующий остеоартроз крупных суставов.
Риск возникновения переломов Относительно низкий Высокий
Реакция на лечение Хорошая Плохая
  • Анатомия
  • Заболевания
  • Диагностические мероприятия
  • Препараты
  • Медицинские изделия

Смотреть все тесты

Шейный хондроз — симптомы и лечение, полное описание заболевания

Плоско — вальгусная деформация стоп у детей: лечение, причины, симптомы

Воспаление сухожилий — тендинит: лечение, что это такое, причины и симптомы поталогии

Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.

  • Артрит
  • Артроз
  • Боли
  • Другие болезни
  • Ортопедические изделия
  • Лечение
  • Остеохондроз
  • Травмы
  • Диагностика
  • Обратная связь
  • Карта сайта

Остеопороз и остеопения – это совершенно разные термины, но их нередко путают из-за сходства этих двух слов. В чем особенность каждой патологии, как они отличаются друг от друга?

Остеопения – это незначительное нарушение нормальной структуры костей, которое со временем может приводить к остеопорозу. Для патологии характерна потеря костной массы и снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Заболевание протекает бессимптомно, но повышает риск развития переломов.

Лечение суставов Подробнее >>

Этот термин используют в рентгенологии. Им обозначают снижение плотности рентгенологической тени на рентгенограммах, что может быть одним из признаков остеопороза.

Остеопороз – это более выраженное заболевание костно-суставной системы, для которого характерно нарушение метаболизма костной ткани. Из-за превалирования процессов катаболизма кости теряют плотность, разрушаются и становятся хрупкими. Это приводит к их деформациям и переломам. Заболевание чаще всего развивается у женщин вследствие повышенной потери кальция в период климакса.

Таблица 1. Разница между остеопенией и остеопорозом.

Остеопения Остеопороз
Рентгенологические признаки Полностью отсутствуют На рентгенограммах можно увидеть четкие изменения в виде повышения прозрачности костей
МПКТ по результатам денситометрии От -1 до -2,5 Менее -2,5
% потери костной массы > 30
Клинические симптомы Полностью отсутствуют У человека появляются деформации костей и позвоночника, развивается деформирующий остеоартроз крупных суставов.
Риск возникновения переломов Относительно низкий Высокий
Реакция на лечение Хорошая Плохая

Проявления

Первые симптомы перехода остеопении в остеопороз заключаются в следующем:

  1. Начинается компрессия позвонков, что приводит к их деформации, нарушению осанки и некоторому снижению роста больного.
  2. Появляется шейный прогиб кпереди, дорсальный кифоз. У женщин часто возникает сколиоз.
  3. При развитии переломов может отмечаться сильная боль и деформационные изменения в позвоночнике. Боли усиливаются после поднятия тяжестей, резких поворотах, кашле или чихании.
  4. Процесс в позвоночнике часто приобретает рецидивирующий характер, поскольку происходит некоторая компенсация из-за увеличения тонуса мышц спины.
  5. Симптомы боли меньше всего выражены в утренние часы, и усиливаются в результате физических движений в течение дня.
  6. Острое состояние длится обычно около недели. Потом продолжают сохраняться тупые боли. Интервал между одним переломом и другим может длиться годами.

Это является главной причиной того, что человек долгое время не обращается к специалистам и не получает должного лечения.

Можно отметить первые признаки перехода остеопении в остеопороз:

  1. Возникает компрессия и деформация позвонков, патологическое изменение осанки, может незначительно снижаться рост человека.
  2. Шейный прогиб и дорзальный кифоз усиливаются. У больных женского пола может возникнуть сколиоз.
  3. Во время переломов появляется боль в позвоночном столбе, которая усиливается при резких движениях, подъеме тяжестей и даже кашле и чихании.
  4. Патологический процесс в позвоночном столбе часто рецидивирует, так как появляются компенсаторные явления вследствие гипертонуса мышц.
  5. После сна и отдыха боли уменьшаются, но опять возвращаются из-за физической активности в дневное время.
  6. Острый период заболеваний – около 7 дней. Затем могут быть тупые и ноющие боли. Между первым и последующими переломами может пройти несколько лет.
  7. Перелом в любом возрасте, вызвавший удивление, то есть на пустяковом месте, чего раньше не было замечено за своим организмом.
  8. Снижение роста вследствие компрессии позвонков.
  9. Затрудненное вставание (поражение тазобедренных суставов).
  10. Невозможность загореть, как раньше.
  11. Пальцы рук становятся “прозрачными”.

Перечислим основные симптомы, на которые следует обратить внимание всем людям, чтобы обнаружить заболевание на начальной стадии

Сравнительная характеристика патологий

Чтобы проанализировать разницу между этими патологиями, проще всего представить ее в таблице.

Таблица. Остеопения и остеопороз – сравнение.

Остеопения Остеопороз
Уменьшение плотности тканей небольшое. Плотность тканей снижена значительно.
Позвонки в норме. Позвонки деформированы.
Осанка в норме или на начальной стадии искривления. Осанка изменена.
Рост в норме. Рост уменьшен.
Боли нет. Присутствует боль в позвоночнике. После сна она уменьшается, после физической активности усиливается.
Затруднения движений отсутствуют. Затруднено вставание.
Кожа пациента подвержена загару. Загар «не берется». Пальцы на руках приобретают прозрачность.

Необходимо отметить, что патология развивается у всех по-разному, в зависимости от индивидуальных особенностей и степени первоначальной, уже имеющейся минерализации костей. Например, прочность в климаксе у тканей женского организма, особенно костной массы, снижается естественным образом, поэтому они более подвержены остеопении, и, следовательно, остеопорозу.

Остеопороз: первичный и вторичный

Первые и даже развивающиеся признаки остеопении симптоматично проявляются в очень редких случаях. Диагностировать ее можно случайно, если случился перелом или возникла иная патология, связанная с повреждение кости. В этом случае рентгеноскопия, проведенная для выявления степени повреждений, может показать нарушение плотности и выявить развивающуюся остеопению или переход ее в остеопороз.

Процесс лечения

В основе лечения обоих заболеваний лежит усиленный прием препаратов, которые содержат в высокой степени и несут организму кальций. Подкрепляется терапия приемом витаминных комплексов.

Если болевой синдром выражен сильно, могут быть назначены нестероидные препараты, а также обезболивающие.

НПВП

Второй аспект внимания – диетическое питание. По сути, пациенту придется изменить практически полностью пищевые привычки – отказаться от вредных, приобрести и закрепить полезные.

Вредные продукты при остеопорозе

Затем следует ЛФК, которая будет полезна как при остеопении, так и при остеопорозе. Начало комплекса – несложные упражнения. Темп ускорен, амплитуда движений невысока.

Видео — Упражнения при остеопорозе позвоночника

И последнее существенное изменение – образ жизни. Придется исключить чрезмерные нагрузки, не допускать переломов, заниматься регулярно физкультурой, иметь умеренную активность, соблюдать режим и отказаться от нездоровых зависимостей.

При остеопорозе важно вести здоровый и в меру активный образ жизни

Для коррекции плотности костей не существует наружных лекарств, таких как мази или кремы. Они окажут лишь противовоспалительное и отвлекающее действие.

Что касается физических упражнений, это может быть широкий спектр активностей:

  • скандинавская ходьба;

  • зарядка;
  • бег трусцой;

  • пешие прогулки;
  • лечебная физкультура.

Продолжительность проведения, интенсивность, сложность и объем физических упражнений определяет врач после проведенных диагностических мероприятий.

Поскольку остеопению не относят к окончательной патологии, лечение данного заболевания не проводится для его устранения. Главной задачей является приостанавливание процесса уменьшения кальция, недопущение разрушения костей и создания условий для развития остеопороза.

Коррекция рациона – диета

Изменить рацион придется полностью, особенно если остеопения поражает позвоночник или бедренные кости. Баланс по всем основным веществам должен быть достигнут, параллельно с минерализацией, поскольку, например, белок участвует в построении костной ткани. Минералы в комплексе лучше усваиваются, если дополнительно осуществляется прием витамина D.

Таблица. Продукты питания для коррекции рациона при остеопении.

Элементы Продукты
Кальций сыр, петрушка, молоко, шпинат, брынза, грейпфрут, сметана, мандарин, йогурт, капуста, кефир, банан, творог.
Магний орехи (все виды), горох, семечки, фасоли,, ячневые крупы, горчица, гречка, морская капуста.
Фосфор рыба, кальмары, крабы.
Витамин D сельдь, желток, печень свиная и говяжья.

Прием препаратов

Лечение препаратами, содержащими минералы и витамины может остановить прогрессирующую остеопению, особенно в сочетании с диетическим питанием. Поскольку после 65, при наступлении менопаузы, практически у всех женщин начинают развиваться процессы деминерализации костей, эти препараты рекомендованы к применению большинству из них.

Из назначаемых препаратов наиболее популярны:

  • «Альфадол-Са»;

  • «Кальций D3»;

  • «Кальция глюконат»;

  • «Кальцемин»;

  • «Витрум остеомаг»;

  • «Кальция цитрат»;

  • «Кальций Сандоз».

Во многих из них содержится также витамин D и другие минералы. Самостоятельно принимать даже витаминные добавки не стоит, необходимо, чтобы их после обследования степени минерализации костей назначил врач.

Остеопения это повод к своевременному обследованию и принятию активных лечебно-профилактических мер. Если диагноз поставлен вовремя, вышеописанных мер будет достаточно, чтобы нормализовать минеральный баланс, предотвратить разрушение костной ткани и вытекающие из него переломы, и не дать развиться остеопорозу.

Видео – Остеопороз. Как укрепить кости

Выбирайте среди лучших клиник по отзывам и лучшей цене и записывайтесь на приём

Показать все клиники Москвы

Показать всех специалистов Москвы

Способы обнаружения патологий

Диагностика остеопении и остеопороза возможна путем измерения плотности костей. Для точного определения остеопении и начальной стадии остеопороза необходимо прохождение визуализирующей диагностики и денситометрии. Тесты на измерение минеральной плотности кости — это неинвазивные и безболезненные процедуры, обычно выполняемые на бедре, позвоночнике, запястье, голени или пятки. В то время как остеопения может быть диагностирована с использованием простых рентгенограмм, для подтверждения развития остеопороза необходимо не только измерить количество потери костной ткани, но и провести КТ, УЗИ и рентгеновскую денситометрию.

К сожалению, не всегда инструментальная диагностика помогает обнаружить, какое заболевание разрушает плотность костей — пограничное состояние остеопении с высоким риском развития переломов или речь уже идет об остеопорозе.

Денситометрия проводится в амбулаторных условиях в больнице или радиологическом учреждении. Тест прост, занимает менее 15 минут, безболезнен и неинвазивен. Подготовка к тестированию на минеральную плотность кости:

  1. Расскажите врачу или радиологу, если вы беременны.
  2. Перед началом денситометрии доктор скажет пациенту, какие лекарства прекращают принимать перед тестированием и когда.
  3. Не принимают добавки кальция за 24 часа до начала денситомерии.

Тест на минеральную плотность костей проводят в любое время. Количество потери костной массы говорит врачу, насколько хорошо устроен скелет пациента. Если отклонение от нормы ниже -1 SD, но выше -2,5 SD, то диагностируется остеопения. Если пациент получил результат, при котором результат показывает -2,5 SD, значит у больного остеопороз. Если есть перелом кости, значит состояние больного тяжелое. Диагностика остеопении и остеопороза данным методом проводится чтобы обнаружить риск развития переломов. Кроме того, результаты обследования помогут врачу оценить эффективность лечения заболеваний костей.

Остеопороз и остеохондроз: в чем разница?

Содержимое

Под остеохондрозом понимается хроническая болезнь позвоночника. Характеризуется постепенным развитием дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках и межпозвоночных дисках.

В отличие от него, остеопороз способен поражать весь скелет. Происходят патологические изменения в костной структуре — кости становятся хрупкими и часто ломаются.

Отличия выражаются в том, как болезни проявляют себя.

В большинстве случае боль постоянная, тупая, умеренной силы. Она может резко усиливаться при поворотах, наклонах, вставании и т. д. Поэтому больной человек вынужден ограничивать свои движения или стараться принимать позы, которые меньше причиняют боль. Симптоматика варьируется в зависимости от того, какой отдел позвоночника поврежден.

Остеопороз

Остеопороз долгое время никак себя не проявляет. Единственным симптомом (и то не всегда) может быть болевой синдром в поясничном и грудном отделах позвоночного столба. Постепенно уменьшается рост человека, развивается кривизна позвоночника.

Особенно опасны переломы шейки бедра. С ними связано немалое число смертей и инвалидности среди больных остеопорозом.

Многих читателей интересует, как связан остеопороз (если связан) с остеохондрозом? Прямой связи между этими двумя патологиями нет. Но остеопороз может способствовать развитию остеохондроза.

Отличия в симптомах и диагностике

Коварство снижения плотности костной ткани проявляется в отсутствие типичной клинической картины. У больных бывают слабые проявления вплоть до самого тяжелого последствия – перелома кости. Вымывание солей кальция не сопровождается болезненностью.

Обнаружение патологии чаще всего является случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Это в равной степени может быть отнесено и к остеопении, и к остеопорозу.

Тем не менее при тщательном сборе анамнеза возможно обнаружить неспецифические симптомокомплексы.

Остеопенические нарушения в большинстве случаев отражают недостаток кальция в организме:

  • мышечная слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • плохая переносимость физических нагрузок;
  • покалывание и онемение конечностей;
  • судорожные подергивания отдельных мышечных волокон;
  • сухая кожа, ломкие волосы и ногти.

В школьном возрасте наиболее типичным заболеванием, которое взаимосвязано с остеопенией, является искривление позвоночника – сколиоз. Нередко также обнаруживается сутулость, медленное срастание переломов при травмах.

При остеопорозе пациентов беспокоит боль в спине, которая усиливается при физической активности, а также при долгом нахождении в статичной позе. После отдыха в положении лежа на ровной поверхности она уменьшается или полностью исчезает. При далеко зашедших нарушениях в грудном отделе позвоночника увеличивается изгиб с формированием горба, больной становится ниже ростом, уменьшается амплитуда движений.

Так как проявления остеопенических и остеопоротических изменений не дают возможности поставить диагноз, то необходимо проведение обследования. Надежным методом для отличия этих состояний является денситометрия. Она позволяет на самой ранней стадии обнаружить низкую минеральную плотность костей.

У взрослых используется Т-критерий, отражающий структуру костной ткани. На этапе остеопении она снижается от -1 до -2,5, а при остеопорозе значения превышают 2,5 со знаком минус (-3, -3,5 и более). У детей применяется Z-критерий, который рассчитан в соответствии с возрастной нормой.

Смотрите на видео о том, как проводится денситометрия:

Разработаны также и количественные методики оценки плотности кости, измеренные компьютерной томографией: нормой считается 120 мг/мл и более, а остеопороз начинается с 80 единиц и менее. Весь интервал между ними относится к остеопении. Достоинством этого метода является высокая точность, а недостатком – большая доза облучения.

При остеопении и остеопорозе важно исследование причины нарушений костного обмена – преобладание разрушения ткани или слабое образование новой. Это важно для назначения правильного лечения

Для диагностики анализы крови и мочи не подходят. В минимальный комплекс маркеров остеопороза входят:

  • кальций и фосфор крови,
  • кальций мочи,
  • паратирин и кальцитонин,
  • остеокальцин,
  • С-телопептид.

Оксалаты кальция в моче

Что такое остеопения

Из-за отсутствия каких-либо признаков обычно остеопения свободно протекает в костных тканях, постепенно трансформируясь в остеопороз. И уже когда появляются видимые признаки и результаты хрупкости костей, ставится диагноз остеопороз. Лечение этой патологии длительное, проводится достаточно агрессивными лекарственными препаратами, которыми имеют множество побочных эффектов. Поэтому после 45 лет нужно каждый год делать рентгенографию, и при обнаружении первых признаков остеопении укреплять костную ткань препаратами кальция и минералами.

Вам все еще кажется, что вылечить суставы невозможно?

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с воспалением хрящевой ткани пока не на вашей стороне…

И вы уже думали о стационарном лечении? Оно и понятно, ведь боли в суставах — очень опасный симтом, который при несвоевременном лечении может закончиться ограниченной подвижностью. Подозрительный хруст, скованность после ночного отдыха, кожа вокруг проблемного места натянута, отеки на больном месте… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

(function(w, d, n, s, t) { w = w || []; w.push(function() { Ya.Context.AdvManager.render({ blockId: ‘R-A-264775-2’, renderTo: ‘yandex_rtb_R-A-264775-2’, async: true }); }); t = d.getElementsByTagName(‘script’); s = d.createElement(‘script’); s.type = ‘text/javascript’; s.src = ‘//an.yandex.ru/system/context.js’; s.async = true; t.parentNode.insertBefore(s, t); })(this, this.document, ‘yandexContextAsyncCallbacks’);
var m5c73e28728432 = document.createElement(‘script’); m5c73e28728432.src=’https://www.sustavbolit.ru/show/?’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘=’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘&’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘=7388&’ + Math.round(Math.random()*100000) + ‘=’ + document.title +’&’ + Math.round(Math.random()*100000); function f5c73e28728432() { if(!self.medtizer) { self.medtizer = 7388; document.body.appendChild(m5c73e28728432); } else { setTimeout(‘f5c73e28728432()’,200); } } f5c73e28728432();
window.RESOURCE_O1B2L3 = ‘kalinom.ru’;

Оцените статью
Понравилась статья?
Комментарии (0)
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит
Добавить комментарий
Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *